肠结核

流行病学：

    1.传染源  开放性肺结核，特别是空洞性结核患者，痰中带菌是结核病的重要传染源。

    2.传播途径  主要是呼吸道。痰液干燥后，结核菌可随灰尘漂浮空气中。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境，皆可引起感染。结核菌经胃肠道传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤，但经皮肤黏膜伤口可侵入人体。

    3.人群易感性  本病多见于40岁以下，男女之比约1∶1.85。卡介苗接种有相对免疫效果。

    4.流行特征  十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色瘟疫”。自1945年以后，多种抗结核药物相继问世，使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到控制结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升，世界卫生组织指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》，呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国抽样调查，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。

病因：结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

发病机制：肠结核多发生于回盲部，其次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠及肛周等。其病理改变随人体对结核杆菌免疫力的强弱和机体本身过敏反应高低而有所不同，如过敏反应较高，则以炎症渗出为主；感染菌量多、毒力大，则可出现干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如免疫力较强，菌量少且毒力较弱，则呈结核性肉芽组织及纤维增生性改变，称为增生型肠结核；亦可两种病变兼有，称为混合型或溃疡增生型肠结核。

    90%以上肠结核是由人型MTB引起的，少数可由牛型MTB引起。MTB引起肠道感染的途径主要有肠源性、血源性和直接蔓延。

    1.肠源性  MTB主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有MTB的痰液而致病。或者经常与开放性肺结核病人共餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病。少数情况下饮用未经消毒的含有MTB的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。

    MTB进入肠道后多在回盲部引起病变，这是因为：①正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长，此外，结肠近端常有反蠕动，使肠道内容物在盲肠停留时间更久。这样MTB与肠道黏膜接触机会多，增加了肠黏膜的感染机会。②回肓部有丰富的淋巴组织，而MTB容易侵犯淋巴组织。

    2.血源性  粟粒型结核时，MTB可经血行播散而引起肠结核。

    3.直接蔓延  腹腔内结核病灶，如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。

    然而上述途径获得感染仅仅是致病条件。只有当入侵的MTB数量多，毒力强，而人体免疫功能降低、肠道功能紊乱、局部抵抗力降低时才会发病。

临床表现：肠结核的临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略。因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状。应警惕肠结核存在的可能性。本病主要临床表现可归纳如下：

    1.腹痛　是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征；然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解。在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

    2.大便习惯异常　由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血。不伴有里急后重。一般每天排便约2～4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者。溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液、脓液，但便血者少见。此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

    3.腹部肿块　主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块。在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。

    4.全身症状和肠外结核的表现　常有结核毒血症，以溃疡型肠结核为多见，表现轻重不一，多数为午后低热或不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。此外，也可同时有肠外结核，特别是肠系膜淋巴结结核、结核性腹膜炎、肺结核的有关表现。增生型肠结核一般病程较大，但全身情况较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。

    5.腹部体征　无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例，除在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。

鉴别诊断：

    1.克罗恩(Crohn)病　本病的临床表现和X线钡餐表现有时可与肠结核相似，容易造成误诊，但两者仍有一些不同之处以资鉴别：

    (1)肠结核多伴随其他器官结核。

    (2)肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少。

    (3)X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核。

    (4)内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见于Crohn病。

    (5)组织学(最重要的鉴别)肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而Crohn病则否。

    (6)抗结核治疗肠结核有效，但Crohn病效果差。

    (7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低，Crohn病术后复发率在5年内一般达50%。

    2.结肠癌　本病因有腹痛、腹泻、腹块及进行性消瘦、苍白等表现，必须和肠结核加以鉴别。鉴别要点可包括以下几方面：

    (1)发病年龄一般比肠结核大，常在40岁以上，且无肠外结核病变证据。

    (2)病程有进行性发展趋势，一般无发热，盗汗等毒血症表现，而消瘦苍白等全身消耗症状比较明显。

    (3)腹块开始出现时往往可以推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛常缺如，但表面呈结节感，质地较坚硬。

    (4)X线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损，但涉及范围较局限，不累及回肠。

    (5)肠梗阻更为常见，且出现较早。

    (6)纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断。

    3.肠淋巴瘤　肠淋巴瘤为一般状况，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏，可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果，倘若临床鉴别十分困难，应及早手术探查。    

    4.阿米巴或血吸虫肉芽肿　肠阿米巴病或血吸虫病在其慢性期可以形成肉芽肿病变，特别是病变涉及回盲部者，常与肠结核的表现相似，应加鉴别。但是这些患者经追询病史均有流行病学和感染史，其脓血便均较肠结核为明显，大便检验可以查到阿米巴滋养体，包囊或血吸虫卵，必要时进行粪便孵化找血吸虫毛蚴，通过纤维结肠镜检查可窥见相应的病变，特异性治疗能够获得疗效。

    5.溃疡性结肠炎并发逆行性回肠炎　两者鉴别一般并无困难。本病的临床表现以脓血便为主，这在肠结核极为少见。溃疡性结肠炎如涉及回肠者，其病变必累及整个结肠，并且以乙状结肠，直肠最为严重，做直肠或乙状结肠镜与活组织检查可不难作出诊断。

    6.耶尔森菌肠炎　耶尔森菌最常侵犯末端回肠，使肠壁增厚，肠黏膜炎症改变，肠系膜淋巴结肿大，其表现与回肠结核相似。但耶尔森菌肠炎病程短暂，能自愈，与肠结核可以区分，如果在急性期取粪便、血液或组织标本培养，该菌可能阳性。血清凝集试验测定抗体滴度升高对诊断该病亦有帮助。

    7.其他　一些少见的疾病例如肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS患者)，性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道，肠放线菌病消化性溃疡与胆道感染等。根据病史、体征和有关实验室检查及其他相应的辅助检查等可与肠结核相鉴别。

治疗：肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止并发症发生，肠结核早期病变是可逆的，因此应强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。

    1.休息与营养　机体抵抗力的降低是结核发生、发展的重要因素，因此合理的休息与营养应作为治疗的基础。以增强机体的抵抗力。对活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。

    2.抗结核化学药物治疗　抗结核药物多达十几种。一般认为，抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。前者指在常规剂量下，药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍以上，否则是抑菌药物。有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药，其余均划为二线药。1987年全国结核病防治工作会议规定的一线药物有异烟肼、链霉素、对氨柳酸钠、氨硫脲。1992年国际防痨协会/世界卫生组织研究小组主张将异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列为抗结核的主要药物。

    药物临床运用应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则，化疗方案视病情轻重而定，过去一般以链霉素、异烟肼，对氨柳酸钠为首选，进行长程标准化疗，疗程在1～2年。目前为使患者早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月。一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合。在治疗开始1～2周即有症状改善，食欲增加，体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核，或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用，疗程同前。

    近年来，在抗结核间歇治疗方面进行了大量研究，认为其优点在于效果好、毒性少，费用低。一般主张每周2次的间歇给药，效果良好。药物选择仍以联合治疗为原则，用药剂量比连续给药的单日剂量酌增加1倍，但链霉素、对氨柳酸钠、卡那霉素及乙硫异烟胺因其毒性反应较大，仍维持原单日量。也有主张先用每天连续疗法，1/2～1月后继以间歇疗法，可提高治疗效果。

    3.对症治疗　腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的患者，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。

    4.手术适应　手术只限于并发症的治疗。包括以下各种情况：

    (1)结核溃疡发生穿孔。

    (2)限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。

    (3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短，造成肠扭曲。

    (4)局部的增殖型结核引起部分肠梗阻。

    (5)肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗。

预后：在抗结核药出现之前，肠结核预后差，死亡率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

预防：

    1.控制传染源  发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。

    2.切断传播途径  管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌)，接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

    3.接种卡介苗  接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。